Des voix d’experts commencent à s’élever sur le contraste entre une demande formelle de Qualité des soins, exigeant toujours plus de temps, de rigueur et de conformité administrative de la part des personnels, et une réalité de terrain rendant impossibles cette rigueur et cette conformité, tant la pression de travail est importante. 

Travailler en conditions dégradées, avec un effectif réduit, devient une norme de l’exercice médical.

Outre le risque associé à ce non-respect de recommandations, cette perception de "mal travailler" est aussi un des moteurs du burn-out, avec le sentiment de mal faire son travail.

Au-delà de formuler l’idée générale (Vincent-Amalberti, 2016 ; Amalberti-Vincent 2020), le premier jalon concret a été d’identifier ce qui pourrait être enseigné. 

Pour cela, une revue de la littérature (Page et al 2023) inspirée des idées de la résilience (safety 2, Hollnagel 2017) a été conduite pour identifier la plus grande liste d’exemples possibles de contournements réglementaires (souvent des organisations de soins différentes) qui ont permis à des équipes hospitalières de pallier avec succès les pressions excessives et les manques d’effectifs. 

Au total, ce sont 5 402 articles qui ont été considérés, dont finalement 17 ont satisfait tous les critères de qualité d’inclusion, particulièrement la démonstration scientifique que la procédure de contournement avait réussi, sans préjudice secondaire pour le patient.

L’analyse a permis de proposer une taxonomie de stratégies d’adaptation, à la fois sur le moyen terme (le jour d’avant quand on sait qu’on va être en difficulté le lendemain) et sur le jour même. 

Les stratégies efficaces identifiées pour l’anticipation (du jour d’avant) sont :

• l’augmentation des ressources humaines disponibles ;
• le contrôle – voire la limitation autoritaire - des entrées et l’assurance des sorties du lendemain ;
• toutes les actions visant à alléger la charge prévisionnelle : organisation des équipes, anticipation de meilleure coordination à tous les niveaux y compris avec les autres services, répartition des actions sur plusieurs vacations, etc. 

Les stratégies du jour se répartissent en trois familles complémentaires : 

• Rendre plus flexibles les ressources disponibles, en acceptant souvent des glissements de compétences d’un métier à l’autre, encadrés par un travail collectif bien coordonné.
• Prioriser les demandes de soins en sacrifiant des actes qui peuvent être reportés sans préjudice.
• Dans tous les cas, adapter le collectif pour un travail d’équipe plus performant avec des coordinations et des points briefings courts mais répétés, aboutissant à une flexibilité renforcée des équipes.

Les contournements réussis nécessitent une taxonomie prenant aussi en compte les contextes, et pas seulement les actions.

Cette exigence complique la description à parvenir.

Sans surprise, on constate une forte dispersion spontanée des pratiques, avec des équipes qui utilisent bien ces savoir-faire, et d’autres qui s’avèrent bien moins efficaces dans l’adversité (et qui sont plutôt plus nombreuses que les équipes sachantes). Le constat d’une réussite locale ne prévaut donc pas sur une généralisation spontanée du savoir-faire. 

On constate aussi que les équipes (sachantes) qui utilisent ces savoir-faire basculent parfois dans une utilisation excessive de ces contournements :

• soit que ces derniers deviennent la norme même quand ils ne sont pas justifiés,
• soit qu’ils deviennent excessifs et outranciers au point d’être dangereux pour la sécurité des soins et contre-productifs.

Reste donc à transformer le constat de façon efficace et sûre pour le bénéfice de tous, soignants et patients. Le courant de Résilience Engineering porté par l’idée de "safety 2" promulgué par Erik Hollnagel a fait un pas dans cette direction, en laissant s’exprimer ces contournements réussis dans la littérature. Mais ce même courant s’est aussi un peu décrédibilisé par son refus de toute normativité. Tout ne peux pas être permis, sans encadrement, juste en se basant sur le sens d’improvisation de chaque équipe. 

Ainsi, malgré les réticences initiales des qualiticiens, de plus en plus de voix de la communauté médicale internationale commencent à se rallier à l’idée de formations dirigées, qui pourraient apprendre aux professionnels en les normalisant :

• ces taxonomies de stratégies d’adaptation et de contournement, 
• leur bon usage en contexte, 
• leur limite d’emploi, 
• et les conditions d’application.

Des essais sont en préparation à grande échelle. Le débat est en tout cas ouvert.

Pour aller plus loin 

Amalberti R, Vincent C, Managing risk in hazardous conditions : improvisation is not enough BMJ Quality & Safety 2020;29:60-63.
Amalberti R, Vincent C, Nicklin W & Braithwaite J (2019). Coping with more people with more illness. Part 1 : the nature of the challenge and the implications for safety and quality. International Journal for Quality in Health Care, 31(2).
Hollnagel E.n.d. Safety-II in practice : developing the resilience potentials. Taylor & Francis 2017.
Page B, Irving D, Amalberti R, Vincent C. Health services under pressure : a scoping review and development of a taxonomy of adaptive strategies BMJ Quality & Safety, Published Online First : 29 November 2023.
Vincent C, & Amalberti R. 2016 - Safer healthcare : strategies for the real world (p. 157). Springer Nature.